MODULO DI ISCRIZIONE

Istituto Gaetano Benedetti

Scuola di Psicoterapia Psicoanalitica Esistenziale “Gaetano Benedetti” 

 

 

Al Responsabile legale e al Direttore scientifico

della Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Psicoanalitica Esistenziale «Gaetano Benedetti»,

Sede di_______________

 

___l___sottoscritt___________________________________nat__a___________________(____), il____/______/______residente in______________________________________________(_____) via_________________________________n°____,

CHIEDE DI ISCRIVERSI

 

Per l’anno accademico 20__/20___ alla Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Psicoanalitica Esistenziale «Gaetano Benedetti»

 

A tal fine dichiara :

  

1)

Di aver conseguito il Diploma di laurea

in Medicina e Chirurgia

in Psicologia

presso l’Università degli Studi di_____________________________________________________

in data ___/____/_____

 

 

2)

  1. a) Di aver conseguito l’abilitazione alla professione di _________________________________

in data ___/____/_____

 

  1. b) Di essere iscritto all’Albo Professionale di __________________________________________

in data ___/____/_____ Numero di iscrizione ________________________

 

  1. c) Di impegnarsi a conseguire l’abilitazione alla prima sessione utile.

 

 

3)

Che i titoli presentati (tesi / pubblicazioni) sono conformi ai rispettivi originali.

 

 

 

4)

di indicare i seguenti recapiti per le comunicazioni necessarie alla Scuola :

 

 

Dr.___________________________________________via________________________________

n°_______ Cap _______ Città e provincia ______________________________________(______)

Tel. :_________________Cell __________________ fax__________________________________

Indirizzo di posta elettronica_________________________________________________________

 

 

 

 

 

Allegati:

 

 

  1. a) Certificato di laurea
  2. b) Due foto tessera firmate.
  3. c) Fotocopia di un documento di identità.
  4. d) Curriculum formativo scientifico e professionale.
  5. e) Certificato di iscrizione all’Albo Professionale.
  6. f) Autocertificazione di impegno a conseguire l’ idoneità entro la prima sessione utile.
  7. g) Certificato di un’analisi personale effettuata o in corso.

 

 

 

 

Data ________________                                         Firma_______________________________

 

 

Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

 

_______________________                                                  ________________________________

(luogo e data)                                                                                                                      Firma